PERDARAHAN PASCASALIN (HPP/ HEMORARGIA POSTPARTUM)

PERDARAHAN PASCASALIN (HPP/ HEMORARGIA POSTPARTUM)

Definisi

Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan.

Diagnosis

Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu.

Faktor Predisposisi

• Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solutio plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola hidatidosa
• Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan per vaginam dengan instrumen (forsep di dasar panggul atau bagian tengah panggul), bekas SC atau histerektomi
• Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang, preeklamsia berat/eklamsia, sepsis, atau gagal ginjal
• Gangguan koagulasi
• Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan kembar, hidramnion atau bekuan darah), induksi persalinan, penggunaan agen anestetik (agen halogen atau anastesia dengan hipotensi), persalinan lama, korioamnionitis, persalinan terlalu cepat dan riwayat atonia uteri sebelumnya

Tatalaksana Awal

a. Tatalaksana Umum

• Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan (lihat BAGAN 5).
• Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
• Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok
• Berikan oksigen.
• Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atauRinger Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. (lihat tabel 4.7.1). Pada saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan.
• Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:
• Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
• Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang
• Profil Hemostasis
• Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
• Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
• Prothrombin time(PT)
• Activated partial thromboplastin time(APTT)
• Hitung trombosit
• Fibrinogen
• Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
• Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
• Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina).
• Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
• Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
• Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan keadaan anemia berat
• 1 unit whole blood(WB) atau packed red cells (PRC) dapat menaikkan hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal.
• Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent ditandatangani untuk persetujuan transfusi
• Tentukan penyebab dari perdarahannya (lihat tabel 4.7.2) dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab

b. Tatalaksana Khusus

1. ATONIA UTERI

• Lakukan pemijatan uterus.
• Pastikan plasenta lahir lengkap.
• Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
• Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg)

·          

• CATATAN:
• Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin
• Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi
• Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
• Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit

Kompresi bimanual internal	Kompresi bimaual eksternal

•  
• Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.
• Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi uterus tidak membaik, dimulai dari yang konservatif. Pilihan-pilihan tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain prosedur jahitan B-lynch embolisasi arteri uterina, ligasi arteri uterina dan arteri ovarika, atau prosedur histerektomi subtotal

2. ROBEKAN JALAN LAHIR

• Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina
• Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.
• Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
• Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
• Lakukan penjahitan
• Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.
• Robekan Serviks
• Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.
• Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.
• Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit.
• Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.

3. RETENSIO PLASENTA

• Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
• Lakukan tarikan tali pusat terkendali
• Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN metronidazol 500 mg IV).
• Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.

4. SISA PLASENTA

• Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
• Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan . Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum  manual atau dilatasi dan kuretase (lihat lampiran A.3 dan A.4).
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV DAN metronidazole 500 mg).
• Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.

5. INVERSIO UTERI

• Segera reposisi uterus Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
• Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.
• Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.
• Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.

6. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

• Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera.
• Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).
• Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah.
• Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:
• Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg berat badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan belum ada.
• Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.
• Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.
• Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).
• Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah golongan O untuk penyelamatan jiwa.

7. RUPTURA UTERI

MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

Definisi

Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16 minggu. Pada keadaan muntah-muntah yang berat, dapat terjadi dehidrasi, gangguan asambasa dan elektrolit dan ketosis; keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum

Diagnosis

Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila terjadi:

• Mual dan muntah hebat
• Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum hamil
• Ketonuria
• Dehidrasi
• Ketidakseimbangan elektrolit

Faktor Predisposisi

Peningkatan hormon-hormon pada kehamilan berkontribusi terhadap terjadinya mual dan muntah. Beberapa faktor yang terkait dengan mual dan muntah pada kehamilan antara lain:

• Riwayat hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya atau keluarga
• Status nutrisi; wanita obesitas lebih jarang dirawat inap karena hiperemesis.
• Faktor psikologis: emosi, stress

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Sedapat mungkin, pertahankan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat di awal kehamilan.
• Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan.

b. Tatalaksana Umum

• Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang).
• Bila masih belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria.
• Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini:
• Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam
• Proklorperazin 5-10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam
• Prometazin 12,5-25 mg per oral atau IM tiap 4-6 jam
• Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam
• Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 jam
• Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu:
• Berikan suplemen multivitamin IV
• Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali
• Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini:
• Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam
• Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam
• Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam
• Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral
• Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8 mg selama 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/jam terus-menerus selama 24 jam.

Keterangan lainnya

• Awasi komplikasi mual dan muntah serta hiperemesis gravidarum, seperti gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur esofagus, perdarahan saluran cerna bagian atas, dan defisiensi vitamin, terutama thiamine

KETUBAN PECAH DINI

KETUBAN PECAH DINI

Definisi

Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau dimulainya tanda inpartu

Diagnosis

Diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan inspekulo. Dari anamnesis didapatkan penderita merasa keluar cairan yang banyak secara tiba-tiba. Kemudian lakukan satu kali pemeriksaan inspekulo dengan spekulum steril untuk melihat adanya cairan yang keluar dari serviks atau menggenang di forniks posterior. Jika tidak ada, gerakkansedikit bagian terbawah janin, atau minta ibu untuk mengedan/batuk.

Pemeriksaan dalam sebaiknya tidak dilakukan kecuali akan dilakukan penanganan aktif(melahirkan bayi) karena dapat mengurangi latensi dan meningkatkan kemungkinan infeksi.

Pastikan bahwa:

• Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan:
• Bau cairan ketuban yang khas
• Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru. Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil positif palsu
• Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati sekret servikovaginal yang mengering
• Tidak ada tanda-tanda in partu Setelah menentukan diagnosis ketuban pecah dini, perhatikan tanda-tanda korioamnionitis

Faktor predisposisi

• Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya
• Infeksi traktus genital
• Perdarahan antepartum
• Merokok

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Berikan eritromisin 4×250 mg selama 10 hari.
• Rujuk ke fasilitas yang memadai.

b. Tatalaksana Khusus

• Di RS rujukan, lakukan tatalaksana sesuai dengan usia kehamilan:

>34 minggu:

o Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.

24-33 minggu:
o Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera.
o Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam.
o Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin.
o Bayi dilahirkan di usia kehamilan 34 minggu, atau di usia kehamilan 32-33 minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil menunjukkan bahwa paru sudah matang (komunikasikan dan sesuaikan dengan fasilitas perawatan bayi preterm).

<24 minggu="" span="">
o Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin.
o Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan.
o Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan tatalaksana korioamnionitis (lihat bab 4.11).