BAB
III
TINJAUAN
KASUS
3.1 Pengkajian Data
3.1.1
Biodata
a.
Identitas
Pasien
Nama :
Ny. A
jenis
kelamin :
Perempuan
Umur : 62 tahun
Status perkawinan :
Menikah
Agama : Kristen
Protestan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Zainal Arifin no. 75
Tanggal
masuk : 20 Mei 2015
No
register : 92.11.68
Ruangan/kamar : Lantai III Neurologi
Golongan
darah : -
Tanggal
pengkajian : 25 Mei 2015
Diagnose : Stroke
Haemoragic
b.
Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Hubungan
dengan pasien : Anak
Pekerjaan : PNS
Alamat :
Jln. Zainal Arifin no. 75
3.1.2
Keluhan
Utama
Tiba-tiba kesadaran pasien menurun dan
jatuh pada saat beraktivitas.
3.1.3
Riwayat
Penyakit Dahulu
Os
pernah mengalami riwayat hipertensi
sejak usia 40 tahun dan pernah di
rawat di klinik dokter tapi tidak pernah inap.
3.1.4
Riwayat
Penyakit Sekarang
Pasien merasa lemas dan susah menggerakkan tubuhnya. Pasien langsung dibawa ke
RSU.Dr.Pirngadi Medan untuk mendapatkan pertolongan para medis.
3.1.5
Riwayat
Penyakit Keluarga
Pasien beriwayat
hipertensi, riwayat
penyakit keturunan tidak ada,
dan keluarga pasien dalam keadaan sehat,
Genogram:
Ket :
: Laki-laki
yang meninggal.
: perempuan
yang meninggal.
: Laki-laki
yang masih hidup.
: Perempuan
yang masih hidup.
: Pasien.
: Satu
rumah.
3.1.6
Riwayat
Keadaan Psikosoial
Pesien menggunakan bahasa Indonesia dalam percakapan sehari-hari..
Persepsi pasien tentang dirinya pasien merasa tubuhnya tidak berdaya lagi, Tidak
ada harapan lagi dan rasanya ingin mati saja. Klien tidak peduli terhadap orang lain,
tampak klien tidak
kooperatif dengan orang lain.
3.1.7
Pemeriksaan
Fisik
Saat pengkajian tanda-tanda vital Tanggal 27 mei
2015 di dapatkan hasil
Tekanan
darah : 140/90 mmHg Tinggi Badan :
152 cm
Nadi : 78 x/menit Berat
Badan : 64 kg
Pernapasan : 22 x/menit Suhu :
37 °C
3.1.7.1 Pemeriksaan
Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepala oval,
rambut ikal, warna rambut hitam, kulit kepala kurang bersih dan tidak ada luka
pada kulit kepala.
b. Mata/
penglihatan
Sclera tidak icterus,
konjungtive tidak pucat, tidak ada tanda anemia, dan tidak memakai alat bantu.
c. Penciuman/
hidung
Tidak ada polip, tidak
ada peradangan, tidak ada perdarahan, penciuman pasien normal.
d. Pendengaran/
telinga
Tidak ada cairan, tidak
ada tanda-tanda peradangan, tidak perdarahan, tidak ada kelainan.
e. Mulut
Mukosa bibir lembab, mulut kurang bersih dan bau
khas, tidak ada peradangan dan pendarahan. Pasien tidak dapat makan melalui
oral.
f. Gigi
Gigi bercaries, lidah
kurang bersih, tidak ada pembengkakan pada tonsil,
g. Leher
Tidak ada pembengkakan
atau pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat peningkatan pada vena
jugularis.
3.1.7.2
Pemeriksaan
Thorax/ Dada
Thorax simetris
kiri dan kanan, pernapasan 22 x/menit, tidak ada batuk dan sputum, tidak terdapat fraktur pada daerah
thorak,
Ronchi (+), Wieezing (+).
3.1.7.3 Pemeriksaan Jantung
Tidak ada nyeri dada, tidak ada
kelainan pada jantung, tekanan darah : 140/90 mmHg.
3.1.7.4 Pemeriksaan Abdomen
Tidak ada pembesaran pada hepar
dan perut, ginjal tidak teraba dan turgor kulit buruk, nyeri tekan abdomen tidak ada.
3.1.7.5 Pemeriksaan Reproduksi
Jenis kelamin perempuan, kebersihan kurang baik, infeksi
kelamin tidak ada, kelainan pada alat kelamin tidak ada, dan klien terpasang
kateter dengan warna urine kuning jernih.
3.1.7.6 Pemeriksaan Muskuloskeletal/
Ekstremitas
1.
Kekuatan otot ekstremitas atas:
1)
Kekuatan otot tangan kanan: 1 hipoaktif ( menurun )
2)
Kekuatan otot tangan kiri: 2+ (normal)
2.
Kekuatan otot ekstremitas bawah:
1)
Kekuatan otot kaki kanan: 1 hipoaktif ( menurun )
2)
Kekuatan otot kaki kiri: 2+ (normal)
3)
Tonus otot
1)
Tonus otot ekstremitas atas: Lemah
2)
Tonus oto ekstremitas bawah: Lemah
4)
Refleks
a.
Refleks Biseps (refleks peregangan
tendon lengan bawah)
3)
Refleks Biseps kanan :
1 hipoaktif ( menurun )
b.
Refleks Biseps kiri : 2+ (normal)
Refleks Triseps (refleks siku
tangan)
1)
Refleks Triseps kanan :
2+ (normal)
4)
Refleks Triseps kiri :
1 hipoaktif ( menurun )
c.
Refleks Brakhioradialis (refleks
meyilangkan lengan diatas perut)
1)
Refleks Brakhioradialis kanan : 2+
(normal)
2)
Refleks Brakhioradialis kiri :1 hipoaktif (menurun)
d.
Refleks Patella (refleks lutut)
1)
Refleks patella kanan :1hipoaktif (menurun)
2)
Refleks patella kiri :4+(Hiperaktif
dengan klonus terus menerus)
e.
Refleks Achilles (refleks pergelangan
kaki)
1)
Refleks Achilles kanan :
0 (tidak ada refleks)
2)
Refleks Achilles kiri :
2 + (normal)
3.1.7.7
Pemeriksaan
Neurologi
1. Tingkat
Kesadaran
GCS
1.
Respon Mata : 3 (Dengan perintah )
2.
Respon Motorik : 4
(Menarik area yang nyeri)
3.
Respon Verbal : 2 (Suara tidak dapat di mengerti)
4.
Jumlah : 9 = ringan
5.
Kesimpulan : Somnolen
3.1.8
Pola
kebiasaan sehari-hari
a. Pola
makan
|
No
|
Makanan
|
Sebelum Masuk Rumah sakit
|
Sesudah Masuk Rumah sakit
|
|
1.
|
Jenis
|
Nasi
|
bubur
|
|
2.
|
Porsi
|
1 Porsi (2.382
kalori)
|
Setengah Porsi (1.191 kalori)
|
|
3.
|
Frekuensi
|
3 kali Sehari
|
3 kali Sehari
|
|
4.
|
Diet Khusus
|
Tidak ada
|
Agar agar
|
|
5.
|
Makanan Yang disukai
|
Gorengan
|
Tidak ada
|
|
6.
|
Pantangan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
7.
|
Nafsu Makanan
|
Pasien makan bisa
menghabiskan makanan 1 porsi (2.382 kalori)
|
Pasien makan bisa
menghabiskan makanan setengah
porsi (1.191
kalori)
|
|
8
|
Nafsu Makan
|
Tidak ada penurunan
nafsu makan
|
penurunan nafsu makan
|
|
9.
|
Kesulitan Menelan
|
Tidak ada
|
Ada
|
|
10.
|
Gigi Palsu
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
b. Defekasi
|
No.
|
Minuman
|
Sebelum Masuk Rumah sakit
|
Sesudah Masuk Rumah sakit
|
|
1.
|
Jenis
|
Air mineral
|
Air mineral
|
|
2.
|
Frekuensi
|
8 gelas sehari
|
4 gelas
sehari
|
|
3.
|
Jumlah
|
2500 cc
|
1200 cc
|
c. Eliminasi
|
Pola Eliminasi (BAK)
|
Sebelum Masuk Rumah sakit
|
Sesudah Masuk Rumah sakit
|
|
Frekuensi
|
6 kali sehari
|
Tidak menentu karena pakai kateter
|
|
Jumlah
|
2000cc/24 jam
|
400 cc/ 8 jam.
|
|
Warna
|
Kuning jernih
|
Kuning jernih
|
|
Masalah
|
Tidak ada masalah
|
Tidak ada masalah
|
d. Pola
istirahat
|
No.
|
Pola Tidur
|
Sebelum Masuk
Rumah sakit
|
Sesudah Masuk Rumah sakit
|
|
1.
|
Waktu Tidur
|
Siang :
± 1 jam
Malam : ± 7 jam
|
Tidak teratur
|
|
2.
|
Jumlah
|
± 8 jam
|
Tidak teratur
|
|
3.
|
Imsomia
|
Tidak ada
|
Ada
|
.
e. Pola
aktivitas
Os
sudak tidak bekerja lagi, namun os hanya melakukan aktivitas rumah sehari-hari
f. Personal
hygiene
|
No.
|
Personal higine
|
Sebelum Masuk
Rumah sakit
|
Sesudah Masuk Rumah sakit
|
|
1.
|
Mandi
|
2 x/hari
|
1x/hari
|
|
2.
|
Gosok gigi
|
2 x/hari
|
1 x/hari
|
|
3.
|
Cuci rambut
|
2 x/minggu
|
Tidak pernah
|
g. Pola nilai kepercayaan
Agama yang
dianut klien Kristen
protestan. Sewaktu
masih sehat klien rajin melaksanakan ibadah di gereja, tapi pada saat klien ke
rumah sakit, tidak pernah beribadah dan hanya berdoa di dalam hati saja.
3.1.9
Hasil
pemeriksaan penunjang / diagnostic
Diagnosa
Medis : Stroke Haemoragic
Pemeriksaan
Diagnostik/ Penunjang Medis:
1. Pemeriksaan
Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Ny. A
Umur/ jenis kelamin :
80 tahun/ P
No. Reg. :
04.02.01.201400023674
No. RM :
92.11.68
Tanggal
Hasil : 21 Mei 2015 14:08
|
PPEMERIKSAAN
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai Normal
|
|
KIMIA KLINIK
|
|||
|
Analisa gas darah
|
|||
|
Ph
|
7,567
|
Arteri:7,35-7,45
dan vena:7,31-7,41
|
|
|
PCO2
|
23,9
|
mmHg
|
Arteri:35-45 dan vena:41-51
|
|
PO2
|
175,2
|
mmHg
|
Arteri:80-100 dan vena:30-50
|
|
TCO2
|
22,6
|
Mmol/L
|
Arteri:23-27 dan vena:24-29
|
|
HCO3
|
21,9
|
Mmol/L
|
Arteri:22-26 dan vena:23-28
|
|
Base
excess
|
-0,4
|
Mmol/L
|
Arteri:-2 dan vena:+2
|
|
O2
saturasi
|
99,7
|
%
|
Arteri:95-98 dan
vena:95-98
|
|
HEMATOLOGI
|
|||
|
Darah Rutin
|
|||
|
WBC
|
12400
|
uL
|
4000-10000
|
|
RBC
|
2,98
|
10^6/uL
|
4-5
|
|
HBG
|
7,9
|
gr/dL
|
12-14
|
|
HCT
|
25,4
|
%
|
36,0-42,0
|
|
MCV
|
85,2
|
fL
|
80,0-97,0
|
|
MCH
|
26,5
|
Pg
|
27,0-33,7
|
|
MCHC
|
31,1
|
dL
|
31,5-35,0
|
|
PLT
|
267000
|
uL
|
150000-440000
|
|
RDW
– CV
|
14,7
|
%
|
10-15
|
|
Neut
|
50-70
|
10^3/uL
|
5,0-7,0
|
|
Lymph
|
20-40
|
10^3/uL
|
1,0-4,0
|
|
Mono
|
2,0-8,0
|
10^3/uL
|
0,10-0,80
|
|
Eo
|
0,0-5,0
|
10^3/uL
|
0,00-0,50
|
|
Baso
|
0,0-0,1
|
10^3/uL
|
0,0-0,10
|
|
LED
|
0-20 mm/jam
|
||
|
KIMIA KLINIK
|
|||
|
Glukosa
adrandom
|
145
|
Mg/dL
|
<140 span="">
|
|
SGOT
|
50
|
U/L
|
0-40
|
|
SGPT
|
16
|
U/L
|
0-40
|
|
Ureum
|
61
|
Mg/dL
|
10-50
|
|
Creantinin
|
3,17
|
Mg/dL
|
0,6-1,2
|
|
Chlorida
|
105
|
Mmol/dL
|
95-103
|
2.
Hasil
CT Scan
Hasil
CT – Scan tanggal: 27 mei
2015.
Infratentorial
cerebellum dan ventricle – 4 normal.
Supratentorial
tampak lesi hypodense di temporo – parietal kiri.
Tampak
midline shift ringan ke kanan.
Ventricle kiri
agak tertekan
Cortical
sulci di parietal kiri.
Kesan
: Cerebral infark (iskemik) di temporo – fronto – parietal kiri.
3.
Hasil
EKG
Hasil EKG tanggal : 25 mei 2015 adalah Sinus Rhytme.
4.
Hasil
Pemeriksaan Radiologi
Foto
Thorax: tanggal 28 mei 2015
14:05
-
MSCT kepala axial reformatted
sagital/coronal tanpa kontras
-
Taampak lesi hyperdense berdensitas
darah disertai perifocal edema denga ukuran 6,4 x 3,6 cm (volume +/- 85cc), lesi
hyperdense berdensitas darah di ventrikel lateral kanan dan kiri
-
Sulci dan gyri tampak lebar dan dalam
-
System ventrikel kolateral kiri, IV dilatasi
-
Tampak lesi berdensitas darah di
subarachnoid region temporal kiri
Kesimpulan Radiologis
adalah:
-
Intracerebral haemoragic (ICH) di sertai
perifocal edema dengan volume ± 85cc
yang mendesak ventrikel lateraliskiri dan menyebabkan hydrocep halus non
communicating
-
ICH ventrikel lateralis kiri dan kanan
-
SAH (subarachnoid haemoragic) di region
temporal kiri
-
Brain atrophy.
3.1.10
Penatalaksanaan
dan Terapi
IVFD RL : 20 gtt/i.
|
No.
|
NAMA OBAT
|
DOSIS
|
|
1.
|
IVFD
monitol
|
100/6
jam
|
|
2.
|
Inj.ceftriaxone
|
1
gr/12 jam
|
|
3.
|
Inj.citicoline
|
250
mg/12 jam
|
|
4.
|
Inj.transamin
|
1
amp/12 jam
|
|
5
|
Inj.ranitidin
|
1
amp/12 jam
|
|
6
|
Tab.valsartan
|
1x/hari
|
|
7
|
Tab.amlodipin
|
1x/hari
|
|
8.
|
Tab.pheniton
|
3x/hari
|
|
9.
|
Tab.folic
acid
|
1x/hari
|
3.2 ANALISA DATA
|
NO.
|
ANALISA DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1.
|
DS:
Tubuh Os bagian kanan susah
di gerakkan daripada tubuh bagian kirinya.
DO:
·
Os tampak lemah
·
Tangan dan kaki kanan tidak bisa
digerakkan
|
Gangguan aliran darah pada
pembuluh darah otak.
|
Perubahan perfusi jaringan serebral.
|
|
2
|
DS:
klien tidak mampu melakukan
aktifitas.
Keluarga juga
bilang tubuh klien sebelah kanan tidak bisa di gerakkan
DO:
·
Os tamapk lemah.
·
Aktivitas os di bantu oleh perawat.
·
Kekuatan otot Os menurun.
|
Kelemahan alat gerak tubuh
|
Gangguan mobilitas
fisik
|
|
3
|
DS:
sakit di bagian lehernya pada saat menelan dan tidak selera makan
DO:
·
Os tidak mampu menghabiskan makan yang yang disediakan.
·
Daerah mulut kurang bersih
·
Pasien susah diberi makan
|
Proses menelan tidak efektif
|
Gangguan
kebutuhan nutrisi kurang dari yang di butuhkan
|
|
4
|
DS:Os susah untuk diajak berkomunikasi
DO:
·
Os tidak mau di ajak berkomunikasi
·
Os terlihat seperti orang bingung
|
Kerusakan neuromuscular
|
Gangguan
komunikasi verbal
|
|
5
|
DS:
Tubuh os hanya di lap setiap
hari, jarang sikat gigi dan belum pernah cuci rambut selama di rumah sakit.
DO:
·
Kulit kepala Os tampak tidak bersih.
·
Daerah mulut tampak kurang bersih.
|
Kerusakan pusat gerakan
|
Defisit
perawatan diri
|
3.3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah pada pembuluh darah otak d/d bagian eksremitas susah di
gerakkan
2. Kerusakan
mobilitas fisik b/d kelemahan
alat gerak d/d kekuatan
otot menurun
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan b/d
proses menelan tidak efektif d/d tidak selera makan, dibagaian leher klien
sakit pada saat menelan
4. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuro muscular d/d
klien terlihat bingung, bicara tidak jelas
5. Defisit perawatan diri b/d kerusakan pusat gerak motorik
d/d klien terlihat tidak bersih.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar