PROSES KEPERAWATAN

3.4. PROSES KEPERAWATAN

Nama              : Ny. A

Umur              : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No. RM          : 92.11.68

No	Diagnosa	Perencanaan			Implementasi	Evaluasi
		Tujuan	Intrvensi	Rasional
1.	Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah secara oklusif d/d bagian eksremitas susah di gerakkan	Sirkulasi darah otak kembali normal.	§  Monitor tanda-tanda vital. §  Bandingkan tekanan darah pada kedua lengan. §  Letakkan kepala lebih tinggi dalam posisi terlentang. §  Pertahankan keadaan tirang baring, ciptakan lingkungan yang tenang.	§  Untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien. §  Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan. §  Menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan renase serta sirkulasi cerebral. §  Aktivitas yang kontinue dapat meningkatkan TIK.	§  Mengukur tanda-tanda vital pasien TD: 150/90 mmHg N: 84 x/i RR: 20 x/i S: 36,70C. §  Mengukur tekanan darah pada kedua lengan, perawat tidak menemukan perbedaan diantara keduanya. §  Meposisikna kepala lebih tinggi dan dalam posisi terlentang. §  Mempertahankan keadaan tirang baring, ciptakan lingkungan yang tenang.	S: Keluarga Klien mengatakan tubuh klien masih lemah. O: Tekanan darah pada hari kedua pengkajian 140/80 mmHg, N: 76 x/i, RR: 22 x/i, S: 37oC. A: Masalah sebagian teratasi. P : Ukur vital sign khususnya tekanan darah pada kedua lengan, posisikan kepala lebih tinggi dalam posisi terlentang , pertahankan posisi tidur.
.2.	Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan alat gerak d/d kekuatan otot menurun .	Mempertahankan, meningkatkan kekuatan otot dan fungsi bagian tubuh yang terkena.	§  Kaji kemampuan otot secara fungsional. §  Ajarkan klien melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada extremitas. §  Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan kebutuhan pasien. §  Tinggikan tangan dan kepala.	§  Mengetahui kekuatan/kelemahan otot §  Meminimalkan athropi otot dan meningkatkan sirkulasi. §  Kebutuhan klien dapat terpenuhi. §  Meningkatkan aliran vena balik dan membantu mencegah terbentuknya udema.	§  Mengkaji kemampuan secara fungsional. §  Mengajarkan klien melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif. §  Menganjurkan keluarga berpartisipasi dalam pemenuhan kebutuhan pasien. §  Meninggikan tangan dan kepala pasien.	S:  Keluarga Klien mengatakan tubuhnya masih lemah. O:  Klien hanya tidur baring dan belum bisa melakukan aktifitas aktif. A: Masalah belum teratasi. P:  beri health educaation kepada keluarga supaya berperan serta dalam melatih pergerakkan klien dan tinggikan tangan dan kepala dalam posisi terlentang.
3.	Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan b/d proses menelan tidak efektif d/d tidak selera makan, dibagaian leher klien sakit pada saat menelan .	Kebutuhan klien terpenuhi.	§  Kaji kebiasaan makan klien. §  Berikan makanan lunak dalam porsi kecil tapi sering. §  Beri motivasi klien supaya mau makan. §  Beri obat sesuai dengan program terapi.	§  Untuk pola kebiasaan makan klien. §  Dengan makan dalam porsi kecil tapi sering, diharapkan pemasukan makanan boleh secara bertahap. §  Dengan motivasi diharapkan klien mempunyai semangat untuk makan makanan yang di sediakan. §  Untuk mempercepat penyembuhan klien.	§  Mengkaji kebiasaan makan klien. §  Memberikan klien makan diet M1 dalam porsi kecil tapi sering. §  Memotivasi klien dalam memberikan, berikan dorongan pada klien, berdasarkan hati klien dengan memberikan pujian. §  Memberikan obat yang telah di pulvis kepada klien sesuai dengan terapi dokter.	S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak selera makan, dan masih terasa sakit saat menelan. O: Porsi yang di sediakan tidak habis. A: Masalah belum teratasi. P: Tindakan keperawatan dipertahankan, makanan lunak dalam porsi kecil tapi kecil, beri motivasi dan semangat pada klien, beri obat sesuai dengan program teraphy.
4.	Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan neuro muscular d/d klien terlihat bingung, bicara tidak jelas.	Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi dengan kriteria: mebuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.	§  Kaji derajat disfungsi cerebral. §  Perhatikan dalam komuniksi dan berikan umpan balik. §  Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana. §  Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan dan dengan tenang.	§  Membantu menentukan derajat kerusakan cerebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa tahap proses keperawatan. §  Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk ucapannya dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya itu salah. §  Umpan balik untuk membantu merealisasikan kepada pemberi asuhan keperawatan tidak mengerti. §  Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.	§  Mengkaji derajat disfungsi cerebral. §  Mempertahan kan komunikasi dan memberikan umpan balik. §  Meminta pasien untuk mengikuti perintah sederhana. §  Mengatakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan dan dengan tenang.	S:  Keluarga Klien mengatakan sudah mulai mau berkomunikasi tapi masih tidak jelas. O: Berbicara tidak jelas . A:  Masalah sebagian teratasi. P: Lanjutkan tindakan keperawatan, ajak klien berbicara secara perlahan dan tenang, hargai kemampuan klien.
5.	Defisit perawatan diri b/d kerusakan pusat gerak motorik d/d klien terlihat tidak bersih. .	Kebersihan klien terpenuhi.	§  Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas perawatan diri. §  Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien untuk perawatan diri. §  Pertahankan suport terhadap klien memberi dan tanggapan positif pada setiap usahanya §  Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam menjaga kebersihan pasien	§  Mengetahui kemampuan klien melakukan aktivitas perawatan diri. §  Untuk mencegah frustasi dan harga diri klien. §  Meningkatkan harga diri,  Memandirikan pasien . §  Kebersihan pasien terpenuhi.	§  Mengkaji kemampuan klien sampai dimana klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri. §  Memberi aktifitas mudah  untuk dilakukan pasien. §  Memberi semangat dan dukungan kepada setiap usaha pasien. §  Menganjurkan keluarga untuk ikut menjaga kebersihan pasien	S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien belum bisa melakukan aktivitas perawatan diri. O: Klien tampak lemas dan perawatan diri masih di lakukan oleh perawat atau keluarga. A: Masalah  belum teratasi. P: Lanjutkan tindakan keperawatan, berikan penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya kebersihan klien.