CONOTOH KOESIONER HUBUNGAN HYGIENE SANITASI LINGKUNGAN DAN KEJADIAN INFEKSI DENGAN STATUS GIZI ANAK USIA 2-5 TAHUN

HUBUNGAN HYGIENE SANITASI LINGKUNGAN DAN KEJADIAN INFEKSI DENGAN STATUS GIZI ANAK USIA 2-5 TAHUN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS MEDAN

LABUHAN BELAWAN

TAHUN 2015

Nomor kuesioner         :

Tanggal wawancara    :

Pewawancara              :

Identitas Responden

1.      Nama                     :

2.      Alamat                  :

3.      Umur Ibu              : ….. tahun

4.      Nama anak            :

5.      Tanggal lahir         :

6.      Jenis kelamin         :

7.      Berat badan           :

Higiene Sanitasi lingkungan

1.      Dari mana sumber air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari ?

1. sungai
2. sumur
3. PDAM

2.      Dimana biasanya keluarga ibu mandi atau membersihkan badan ?

1. sungai
2. KM umum
3. KM milik sendiri

3.      Dimana keluarga ibu biasanya BAB ?

1. sungai/pekarangan/tegalan
2. WC

4.      Apakah air minum yang digunakan dimasak terlebih dahulu?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

5.      Apakah peralatan makan selalu dicuci dengan sabun?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

6.      Apakah hidangan di meja selalu dalam keadaan tertutup?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

7.      Apakah anak ibu kalau bermain selalu menggunakan alas kaki?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

8.      Apakah kuku anak ibu dipotong setiap 1 minggu sekali?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

9.      Apakah anak ibu selalu mandi 2 kali dalam satu hari?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

10.  Bagaimana keadaan lantai rumah ibu?

1. tanah
2. kayu/papan
3. semen/tegel/keramik

11.  Bagaimana keadaan dinding rumah ibu?

1. bambu
2. papan/kayu
3. tembok

12.  Apakah rumah ibu mempunyai ventilasi yang cukup sehingga sinar

1. matahari dapat masuk ke rumah?
2. tidak
3. ya

13.  Apakah Ibu selau mencuci tangan dengan sabun sebelum menyiapkan makanan untuk balitanya?

1. tidak
2. kadang-kadang
3. selalu

Riwayat penyakit ISPA

1.      Apakah anak ibu dalam 3 bulan terakhir menderita batuk ?

1. tidak
2. ya

2.      Bagaimana batuk yang diderita anak ibu?

1. jarang
2. agak sering
3. sering

3.      Apakah batuknya disertai dengan pilek?

1. tidak
2. ya

4.      Bagaimana ingus yang dikeluarkan?

1. sedikit
2. banyak

5.      Apakah disertai dengan sesak nafas?

1. tidak
2. ya

6.      Bagaimana sesak nafas yang diderita anak ibu?

1. agak sesak
2. sesak
3. sangat sesak

7.      Apakah disertai dengan demam?

1. tidak
2. ya

8.      Bagaimana demam yang diderita anak ibu ?

1. agak panas
2. panas
3. panas sekali

Riwayat Penyakit Diare

1.      Apakah anak ibu dalam 3 bulan terakhir ini mengalami diare?

1. tidak
2. ya

2.      Jika , ya berapa kali berak dalam sehari?

1. < 4 kali / hari
2. ≥ 4 kali / hari

3.      Bagaimana konsistensinya ?

1. tidak cair
2. cair

4.      Apakah selama diare anak ibu juga muntah?

1. tidak
2. ya

5.      Bagaimana muntahnya dalam sehari?

1. sedikit
2. beberapa kali
3. sangat sering

6.      Pada saat diare, bagaimana keadaan umumnya?

1.      sehat, sadar

2.      rewel, lemas

3.      tidak sadar, lemas