FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL
1.
PENGUMPULAN DATA
- IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. A Nama
Suami : Tn. S
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Suku/kebangsaan : Jawa/Indo Suku/Kebangsaan:Jawa/Indo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
rumah : Gg. Bersama Alamat
rumah :Gg. Bersama
B.
ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)
Pada tanggal : 24-01- 2011 Pukul : 20.00 WIB Oleh : Bidan
1.
Alasan
kunjungan saat ini :
ulangan
2.
Keluhan-keluhan
: tidak ada
3.
Riwayat
menstruasi
·
Haid
pertama : umur 12 tahun
·
Siklus : 28 Hari
·
Dismenorrhoe : tidak ada
·
Teratur/tdk
teratur : teratur
·
Lamanya : 7 hari
·
Sifat
darah : cair
4.
Riwayat
kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu GII PI Ab0
|
No
|
Tgl
lahir/umur
|
Usia khamiln
|
Jjenis
persalinan
|
Tpt persalinan
|
Kompli kasi
|
Penolong
|
BBL
|
Nifas
|
||
|
BB lahir
|
Keadaan
|
lactasi
|
kelainan
|
|||||||
|
1
|
5 Tahun
|
Aterm
|
Spontan
|
Di Klinik
|
Tidak ada
|
bidan
|
3200 gr
|
Sehat
|
Lancar
|
Tidak ada
|
|
2
|
HAMIL INI
|
|||||||||
5.
Riwayat
kehamilan ini
Hari
I Haid Terakhir : 19 – 06 – 2010
·
Taksiran
persalinan : 26 – 03 – 2011
·
Keluhan-keluhan
pada : Trimester I : mual-mual
Trimester II :
tidak ada
Trimester III :
tidak ada
·
Pergerakan
anak pertama kali :
16 minggu
·
Pergerakan
anak 24 jam terakhir : 10-20 kali dengan frekuensi <15 detik
·
Keluhan
yang dirasakan :
tidak ada
·
Obat-obatan
yang dikonsumsi : vitamin
c+fe +lactase
·
Kekhawatiran
khusus :
tidak ada
·
Pola
eliminasi
-
BAK : Frekuensi 7-8 kali/hari, warna kuning
jernih
Keluhan
waktu BAK : tidak ada
-
BAB : Frekuensi 1 kali/hari , warna kecoklatan ,
konsistensi : padat
Keluhan
waktu BAB : tidak ada
·
Pola
aktivitas sehari-hari
- Istirahat
dan tidur : siang 1-2 jam, malam
7-8 jam
- seksualitas :
1 x semingu
·
Imunisasi
TT : - TT 1 :
02-11- 2010
- TT 2
: 05-12-2011
·
Kontrasepsi
yang pernah digunakan :
pil
6.
Riwayat
penyakit sistematik yang pernah diderita :
tidak ada
7.
Riwayat
penyakit keluarga :
tidak ada
8.
Riwayat
sosial ekonomi
·
Status
perkawinan :
syah
·
Respon
ibu dan keluarga tarhadap kehamilan :
direncanakan
·
Dukungan
suami/keluarga terhadap kehamilan :
ada
·
Pengambilan
keputusan dalam keluarga : suami
·
Pola
makan dan minum
-
makanan
sehari-hari. Frekuensi 3 x sehari, banyaknya 1 piring nasi
-
jenis
makanan yang dimakan : nasi + sayur + ikan + buah + susu
-
perubahan
makan uang dialami :
tidak ada
-
minum : 8-10 gelas/hari
·
Kebiasan
merokok :
tidak ada
Minuman keras : tidak ada
Mengkonsumsi obat terlarang :
tidak ada
·
Kegiatan
sehari-hari(beban kerja) : memasak, nyuci, membersihkan rumah
·
Tempat
dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan : di klinik bersalin
dan ditolong oleh bidan
C.
PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1.
Status
emosional : Stabil
2.
Pemeriksaan
fisik umum : BB 54 Kg, TB 152
cm , LILA 27
cm
BB sebelum hamil 49 Kg
3.
Tanda vital : TD :
110/70 mmHg, Pols : 79 x/i
RR :
23 x/I, Temp : 37
˚
4. Kepala : Kulit
kepala bersih
Distribusi rambut merata
5. Wajah : Tidak
pucat
Oedema :
tidak ada
Cloasama gravidarum : tidak ada
6. Mata :
Conjungtiva :tidak anemis
Sklera mata : tidak icterus
Oedema palpebra :
tidak ada
7. Hidung : Polip : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
8. Mulut : Lidah : bersih
Stomatitis :
tidak ada
Karang gigi : tidak ada
Gigi : tidak
berlobang
Epulis pada gusi : tidak ada
Tonsil : tidak
meradang
Pharynx : tidak
meradang
9. Telinga :
Serumen : tidak
ada
Pengeluaran : tidak ada
10. Leher :
Luka bekas operasi : tidak ada
Kelenjar thyroid : tidak
membesar
Pembuluh limfe : tidak
membesar
11. Dada
Mammae
: simetris
Aerola
mammae : hiperpigmentasi
Putting
susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran
dari putting susu : ada, colustrum
12. Aksila :
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
13. Abdomen
-
Pembesaran : simetris dan memanjang
-
Linea : Nigra
-
Bekas
luka operasi : tidak ada
-
Pergerakan
janin : teraba dan terlihat
Pemeriksaan khusus kebidanan
Leopold I :
ü
Kontraksi
:
ü
Tinggi
fundus uteri : 30 cm
ü
Terdapat
bagian janin yang bulat dan lunak pada
fundus yaitu bokong
Leopold
II
ü
Teraba
bagian yang tegang dan memapan yaitu dibagian sisi kanan perut ibu ( PU – KA )dan bagian – bagian terkecil
disisi kiri ibu
Leopold
III
ü
Teraba
satu bagian yang bulat dan keras pada bagian bawah perut ibu.
Leopold
IV
ü
Bagian
terbawah janin belum masuk PAP , dimana kedua tangan pemeriksa masih dapat
bertemu / bersatu ( konvergen ).
Auskultasi:
ü
DJJ
: ada, di punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat
ü
Frekuensi
: 144 x / menit, regular
Pemeriksaan panggul luar
o
Distansia
spinarum : 25 cm
o
Distansia
kristarum : 27 cm
o
Conjugata
eksterna : 23 cm
o
Lingkar
panggul luar : 99 cm
15.
Pinggang : Tidak
ada nyeri
16.
Ekstremitas
Oedema
pada kaki : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks
patella : (+)
D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Hb
: 11 gr%
2.
Protein
urine : -
3.
Glukosa :
-
II. INTERPRETASI DATA
Identifikasi Diagnosa , Masalah dan
Kebutuhan
a.
Diagnosa : GII PI Ab0, usia kehamilan 31 mgg 4 hari, pu-ka, presentasi kepala, anak
tunggal, anak hidup, intra uteri, kepala belum masuk PAP, keadaan ibu dan janin
baik.
-
GII PI Ab0
Dasar : ibu mengakui hamil ke-2
-
Usia
kehamilan 31
mgg 4 hari
Dasar : ANC : 24 -01 - 2011
HPHT :
19
-06
- 2010
15 5
x 4 = 20 mgg
5 x 2 = 10 hari
10
+ 15= 25/7=3 mgg 4 hari
Jadi, usia kehamilan ibu 31 minggu 4 hari.
-
Pu-ka
Dasar : pada palpasi didapatkan bagian keras panjang
dan memapan disebelah sisi kanan perut ibu dan terdapat bagian-bagian terkecil
janin disebelah sisi kiri perut ibu.
-
Peresentasi
kepala
Dasar : - Pada
palpasi didapati teraba sau bagian bulat, keras,dan mudah digoyangkan diatas
simfisis.
- pada fundus uteri teraba satu bagian lunak,
bulat, dan lembek.
-
Anak
tunggal
Dasar : - pada
auskultasi terdengar DJJ pada satu tempat yaitu pada kuadran kanan bawah pusat
- pada palpasi teraba 1 bagian yang keras
memapan pada punggung kanan ibu
-
Anak
hidup
Dasar : - DJJ
(+), dengan frekuensi 144x/ menit
- pada
pemeriksaan terasa gerakan janin
-
Intra
uteri
Dasar : -
pembesaran uterus sesuai usia kehamilan
- ibu tidak
merasakan sakit saat ketika anak bergerak
- bagian anak
tidak teraba jelas
-
Kepala
sudah masuk PAP
Dasar : pada palpasi didapatkan kedua tangan bertemu
(konvergen)
-
Keadaan
janin dan ibu baik
Dasar :
·
Vital
sign ibu normal (K/U : baik)
TD : 110 / 70 mmhg HR : 79 x/i
RR : 23 x/i Temp : 37oC
·
Emosi
ibu stabil
·
DJJ
(+), dengan frekuensi : 144x/menit
·
TBBJ
: ( TFU – 11 ) x 155 = ( 30 –
11 ) x 155 = 2945
gram
·
TFU
sesuai usia kehamilan
·
Pergerakan
anak (+)
B. Masalah :
tidak ada
C. Kebutuhan :
-
Pendidikan
kesehatan tentang tanda bahaya kehamilan trimester 2
-
Pendidikan
kesehatan tentang persiapan persalinan
-
Pendidikan
kesehatan tentang tanda-tanda bersalin
-
Pendidikan
kesehatan tentang KB
III. Masalah potensial
Tidak ada
IV. Tindakan segera/kolaborasi
Tidak
ada
V.
Perencanaan
- Beri informasi tentang hasil pemeriksaan
- Beri penkes tentang tanda-tanda bahaya kehamilan trimester 2
- Beri penkes tentang persiapan persalinan
- Beri penkes tentang tanda-tanda bersalin
- Beri penkes tentang KB
- Beri obat-obatan
VI.
Pelaksanaan
Tgl : 24-01-2011 pukul
: 20.00 Wib
1.
Memberi
informasi tentang hasil pemeriksaan yaitu :
-
keadaan
ibu dan janin baik
-
TD : 110/70 mmHg
-
Pols : 79 x/ i
-
RR : 23 x/ i
-
Temp : 37 °C
-
DJJ (+) : 124 x/ i
2.
Memberi
penkes tentang tanda-tanda bahaya kehamilan trimester 3, apabila ibu ada merasa
tanda-tanda seperti ini :
-
Keluar
darah secara tiba-tiba
-
Keluar
cairan ketuban sebelum saat melahirkan
-
Sakit
kepala terus menerus
-
Nyeri
abdomen yang hebat
-
Bengkak
pada muka dan tangan
3.
Memberi
penkes tentang persiapan persalinan, apabila ibu hendak melahirkan sebaiknya
mempersiapkan :
-
Perlengkapan
baju ibu dan bayi
-
Dana
-
Merencanakan
transportasi bila perlu segera pergi
4.
Memberi
penkes tentang tanda-tand bersalin :
-
Timbul
rasa mules yang teratur jaraknya dan lama
-
Keluar
lendir campur darah dari jalan lahir
-
Keluar
cairan ketuban dari jalan lahir
5.
Memberi
penkes tentang KB yaitu:
Setelah ibu melahirkan
dianjurkan untuk ber-KB agar kesehatan ibu kembali baik fisik maupun mental dan merencanakan kehamilan yang
diharapkan keluarga serta dapat memakai alat kontrasepsi yang sesuai dengan
pasien.
6.
memberikan
obat-obatan :
-
lactas
-
vit.C
-
B
Compleks
-
Fe
VII.
Evaluasi
Tgl
: 24-1- 2011 pukul
: 20.00 Wib
1.
ibu
telah mengetahui hasil pemeriksaan
2.
ibu
telah mengerti tanda-tanda bahaya kehamilan
3.
ibu
telah mengerti dan tahu tentang persiapan persalinan dan tanda persalinan dan
telah menyebutkannya dengan benar
4.
ibu
telah mengerti tentang KB
5.
ibu
mau mengkonsumsi obat-obatan sesuai dengan anjuran.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar