SOAP RETENSIO PLASENTA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I

Tanggal 26 Juni 2012                          Pukul :10.00 WIB

SUBJEKTIF

·         Ny. R, G1P0A0, 36 tahun

·         Ibu tiba diklinik pada tanggal 26-06-2012 pukul  10.00 WIB  dibawa oleh suami

·         Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah abortus

·         HPHT 17-9-2011 dan TTP  24-06-2012

·         Perut ibu terasa mules sejak tanggal 26 Juni 2012 pukul 00.30 WIB

·         Ibu mengatakan ada keluar lendir bercampur darah

OBJEKTIF

·         Pemeriksan Fisik

Tanda vital ibu :

                        TD: 120/80 mmHg                  RR: 28x/menit

                        HR: 90 x/menit                       suhu: 36⁰c

·         Periksa Dalam pukul 10.00 wib :

1)            Introitus vagina              :  Tidak ada varises, oedeme.

2)            Vulva                             : ada pengeluaran blood slym, tidak oedem, tidak varises.

3)            Vagina                            : ada pengeluaran blood slym, tidak oedem, tidak varises.

4)            Pembukaan                     : 5 cm

5)            Portio                             : Konsistensi lunak, tipis

6)            Ketuban                         : Utuh

7)            Presentesi                       : Kepala/UUK kiri depan

8)            Penurunan                      : 3/5 Hodge III

9)            Anus                               : teraba ada tekanan, tidak haemoroid

·         His 3x tiap 10 menit dan lamanya 20-40 detik, pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina.

·         DJJ 140 x/menit, reguler. Punctum maksimum: kuadran kanan bawah pusat.

ASSESMENT

Ibu inpartu kala I fase aktif

·         Masalah: a. Gangguan rasa nyaman

Dasar :  1)      Ibu mengatakan nyeri yang hilang timbul teratur

2)      HIS 10 menit 3 kali lamanya 20-40 detik

3)      Ibu sering BAK

4)      Banyak keringat dan ibu mengatakan panas (gerah)

b.      Kurangnya kebutuhan nutrisi

Dasar : 1)      Ibu mengeluh malas makan sejak pagi karena menahan  rasa nyeri

2)      Ibu tampak lesu

 c.       Rasa cemas

Dasar : 1)      Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya kali ini

2)      Ibu terlihat gelisah

·         Kebutuhan

a.       Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

b.      Dukungan psikis bagi ibu

PLANNING

1.      Asuhan Persalinan kala I

1. Jelaskan kondisi ibu
2. Siapkan fisik dan psikis ibu dalam menghadapi persalinan
3. Siapkan alat dan obat untuk menolong persalinan serta resusitasi janin
4. Lakukan pengawasan kala I dengan menggunakan partograf

2.      Gangguan rasa aman sehubungan nyeri pinggang

a.       Jelaskan tahapan-tahapan yang akan ibu jalani dalam proses persalinan

b.      Jelaskan pada ibu ketegangan akan mempengaruhi proses persalinan

c.       Atur posisi ibu senyaman mungkin

d.      Anjurkan ibu untuk beristirahat bila tidak ada His

e.       Ajarkan pada ibu cara mengedan yang efektif

1)      Tenangkan ibu

2)      Ajarkan teknik relaksasi

3)      Anjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya

3.      Kurangnya kebutuhan nutrisi

a.       Menjelaskan pada ibu pentingnya istirahat, cairan, nutrisi untuk persiapan proses   persalinan

b.      Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu

c.       Observasi asupan pada ibu

d.      Libatkan keluarga untuk pemenuhan asupan ibu

4. Ibu dapat lebih tenang untuk menjalani proses persalinan dengan suami dan ibu disampingnya .

5. Ibu mengatakan mengerti tentang kondisinya saat ini dan mengerti tentang cara mengatasi nyeri akibat his.

KALA II

Tanggal 26 Juni 2012       Pukul 15.00 WIB

SUBJEKTIF :

1. Ibu mengatakan sakitnya lebih sering dan lama

2. Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan adanya dorongan meneran

3. Ibu tampak semakin gelisah sambil memegangi perutnya

OBJEKTIF :   

1.      Kontraksi uterus makin sering, lama dan kuat, kualitas baik, dominasi di fundus his 4x tiap 10 menit selama 45 detik, relaksasi baik

2.      Periksa Dalam terakhir pukul 15.00 WIB dengan hasil :

a. Vulva/vagina           : Blood slym bertambah banyak

b. Portio                       : tidak teraba

c. Ketuban                   : pecah spontan

d. Presentasi                : Kepala/UUK kiri depan

e. Penurunan Kepala   : 0/5 pada hodge IV

f. Pembukaan              : 10 cm

3.      Anus mengembang, vulva membuka dan perineum mulai menonjol

4.      Djj terdengar jelas frekuensi 140 x/menit

5.      Pemeriksaan vital sign : a. TD     : 120/80 mmHg

b. Pols    : 80x/mnt

c. RR      : 20x/mnt

d. Temp  : 37⁰C

6.      Ibu mulai mengedan dan setiap mengedan keluar blood slym

7.      Ibu mengerti cara mengedan yang efektif dan kapan ibu boleh mengedan serta ibu dapat melakukannya dengan baik

ASSESMENT :

·                  G₁P₀A₀ usia kehamilan 39 minggu 6 hari, janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala, PUKA, partus Kala II

Dasar :

1. His kuat 4X tiap 10 menit, lamanya 45 detik, kualitas baik, dominasi fundus, relaksasi baik .
2. Ibu mulai mengedan bila ada his dan keluar blood slym semakin banyak .
3. Ketuban pecah spontan, anus dan vulva membuka .
4. Djj 140x/menit .
5. Pembukaan lengkap 10 cm .
6.  Penurunan kepala Hodge III-IV.

·         Masalah:

a.       Nyeri persalinan

Dasar : 1)      Ibu tampak semakin gelisah sambil memegangi perutnya

2)      Ibu mengatakan perutnya mulas dan makin sering

3)      Ibu mengatakan sudah tidak bisa menahan keinginan untuk mengedan

b.      Rasa cemas

Dasar : 1)      Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya kali ini dan karena his yang makin sering dan lama.

2)      Ibu tampak gelisah

·         Kebutuhan : a. Asupan nutrisi adekuat

b.   Dukungan psikologis

c.    Asuhan Pertolongan persalinan normal

d.   Pertolongan persalinan normal

PLANNING :

1.      Jelaskan tentang kondisi ibu dan bayi dan beri penjelasan bahwa persalinan akan segera dimulai

1. Siapkan perlengkapan untuk pencegahan infeksi
2. Siapkan tempat persalinan, peralatan dan bahan
3. Siapkan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi

2.      Siapkan ibu dan keluarga

1. Anjurkan keluarga untuk mendampingi selama persalinan
2. Berikan dukungan dan semangat selama persalinan dan kelahiran bayinya
3. Siapkan kondisi ibu dan atur posisinya
4. Lakukan masase pada punggung ibu dan usap perut lembut pimpin

3.      Pimpin persalinan tiap ada his dan menganjurkan pada ibu untuk istirahat saat his hilang. Ajarkan ibu teknik relaksasi, istirahat diantara kontraksi

1. Anjurkan ibu untuk tidak mengeran berkepanjangan dan menahan nafas
2. Motivasi ibu agar tetap tenang

4.      Pantau selama penatalaksanaan kala II persalinan

1. Periksa dan catat nadi setiap 30 menit, rekuensi dan lama his setiap 30 menit dan penurunan kepala bayi .
2. Observasi pengeluaran pervaginam, periksa warna cairan ketuban .
3. Periksa kemungkinan kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelumnya .
4. Periksa putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir .
5. Lakukan semua tindakan dengan teknik septik-septik antiseptik .

5.      Bayi lahir pukul 15.30 WIB,Jenis kelamin laki-laki, BB : 3100 gram, panjang badan 49 cm, bayi BUGAR.

KALA III

SUBJEKTIF :

1.      Ibu mengatakan perutnya terasa mulas.

2.      Ibu mengatakan merasa lega dan senang dengan kelahiran bayinya .

OBJEKTIF :

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum     : Baik

TD                         : 120/70 mmHg

Nadi                      : 80x/menit

RR                         : 22x/menit

Suhu                      : 37⁰C

2.      Palpasi pada daerah perut didapatkan uterus tidak teraba bulat dan keras kontraksi baik, TFU 1 jari diatas pusat .

3.      Placenta belum keluar setelah 15 menit oksitosin disuntikkan

4.      Kandung kemih kosong

ASSESMENT

·         P₁A_0, partus kala III dengan retensio plasenta

Dasar : a. TFU 1 jari diatas pusat

b. Placenta belum lahir > 15 menit

c. Perdarahan pervaginam ada.

·         Masalah : Placenta belum lahir setelah 15 menit

·         Kebutuhan : Pembertian oksitosin kedua dan Manual Plasenta.

·         Potensial perdarahan post partum

Dasar : Ibu post partum, placenta belum lahir

PLANNING :  

1.      Jelaskan pada ibu bahwa ia memasuki kala III persalinan

1. Jelaskan pada ibu tindakan yang mungkin dilakukan
2. Jelaskan pada ibu bahwa pengeluaran plasenta tidak seperti pengeluaran bayi
3. Lakukan observasi vital sign

2.      Lakukan manajemen aktif kala III, meliputi

1. Pemotongan tali pusat dengan memperlihatkan teknik steril
2. Pemberian suntikan oksitosin 10 unit dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
3. Penegangan tali pusat terkendali, dengan cara memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva dan tangan kiri pada abdomen ibu tepat diatas simfisis pubis dan beri sedikit tekanan secara kranial .
4. Masase fundus uteri dengan lembut dan gerakan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri selama 15 detik
5. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin yang ke 2 tunggu 30 menit .
6. Plasenta belum lahir dan ada tanda terjadi perdarahyan segera keluarkan plasenta.

3.      Lakukan manual plasenta

1. Masukan 1 tangan kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagia bawah
2. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah
3. Gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser kranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.
4. Sementara satu tangan masih didalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus
5. Keluarkan plasenta

4.      Observasi perdarahan

a.      Observasi kontraksi uterus

b.      Periksa placenta yang sudah dikeluarkan, selaput dan kotiledonnya

c.      Kontrol luka yang terjadi pada vagina dan perineum tidak ada robekan, perineum utuh .

d.      Masase fundus 15 detik

e.       Mandikan/bersihkan ibu dan lakukan vulva hygiene setelah plasenta dilahirkan

f.       Ganti pakaian ibu dengan yang bersih

g.      Berikan minuman dan anjurkan ibu untuk istirahat

5.      Placenta lahir pukul 16.05, lengkap, berat 500 gr, kotiledon 20 buah, insersi lateralis, panjang tali pusat 45 cm, diameter 200cm.

KALA IV

Tanggal 26 Juni 2012     Pukul  16.10 WIB

SUBJEKTIF :

1.      Ibu tampak tenang dan mengatakan lega karena bayi dan plasentanya telah lahir

2.      Ibu tampak lemah

OBJEKTIF :

1.      Pmeriksaan

TD          : 110/70 mmHg

Pols        : 80x/menit

RR          : 20x/menit

Temp.     : 37⁰C

2.      Keadaan umum baik, composmentis

3.      Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah pusat , jumlah perdarahan 120 cc.

4.      Tidak ada laserasi

5.      ASI sudah keluar

ASSESMENT :

·      P₁A₀ partus spontan pervaginam, kala IV

Dasar : a.       Bayi lahir tanggal 26 Juni 2012, pukul 15.30 WIB

b.       Plasenta lahir secara manual tanggal 26 Juni 2012, pukul 16.05 WIB

·         Masalah

a.       Nutrisi dan cairan kurang adekuat

      Dasar : Ibu tampak lemah dan bibir ibu tampak kering

b.      Rasa Cemas

Dasar : Ibu mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini

·         Potensial terjadi perdarahan post partum

Dasar : a.       Perut mulas, TFU 1 jari bawah pusat

b.      Perdarahan kala III 150 cc

·         Kebutuhan

Observasi keadaan umum, involusi uterus, perdarahan dan kandung kemih.

PLANNING

1.      Pemantauan kala IV

a.       Pantau kondisi ibu saat ini

b.      Lakukan rangsangan taktil pada fundus untuk merangsang kontraksi uterus

c.       Perkirakan kehilangan darah   

2.      Evaluasi Keadaan umum ibu

a.       Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus kandung kemih, perdarahan

b.      Lakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi

c.       Pantau temperatur dan nilai perdarahan

d.      Dampingi ibu selama 2 jam Post Partum

3.      Penuhi kebutuhan ibu

a.       Bersihkan ibu, anjurkan untuk menjaga personal hygieny

b.      Ajarkan ibu cara perawatan pada alat genitalianya  

c.       Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi agar kondisinya stabil

d.      Bantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang nyaman

e.       Anjurkan ibu untuk segera memberikan asi kepada bayinya

4.      Observasi proses involusi (TFU, kontruksi uterus, nyeri tekan, perdarahan pervaginam) setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit  pada 1 jam ke-2

5.      Pemantauan kala IV

Jam ke	Waktu	Tekanan darah	Nadi	Suhu	TFU	Kontraksi	Kandung kemih	Perdarahan
1. 2.	16.10 16.25 17.40 17.55 18.25 18.55	120/70 120/70 110/70 110/70 110/70 110/70	80 76 76 76 80 80	38 37	3 Jari bawah pusat 3 Jari bawah pusat 3 Jari bawah pusat 2 Jari bawah pusat 2 Jari bawah pusat 2 Jari bawah pusat	Baik Baik Baik Baik Baik Baik	Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong 200 cc	20 cc 40 cc 60 cc 80cc 100 cc 120 cc

DATA PERKEMBANGAN PARTOGRAF

DATA PERKEMBANGAN KALA I

            Ibu datang ke BPS pada tanggal 26 Juni 2012 pada pukul 10.00 WIB, dengan tanda gejala kala II yaitu berupa adanya dorongan meneran, tekanan pada anus, vulva dan spingter ani membuka. Ibu mengatakan sudah merasakan mules yang semakin lama semakin sering dan kuat sejak pukul 00.30 WIB dan ibu juga merasakan nyeri pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah serta mengeluarkan lender bercampur dalah pada kemaluannya sejak pukul 03.00 WIB. Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1 dan ibu belum pernah abortus. Atas indikasi diatas, bidan melakukan pemeriksaan dalam dan diketahui pembukaan 5 cm, tidak ada yang menghalangi jalan lahir, konsistensi serviks lunak dan ketuban masih utuh. Selanjutnya bidan melakukan pemeriksaan lanjut kemajuan persalinannya dan pemeriksaan vital sign ibu setiap 30 menit menilai dan memeriksa DJJ, kontraksi uterus , dan nadi, setiap 2 jam memeriksa suhu, setiap 4 jam menilai TD, pembukaan serviks, air ketuban, penyusupan (molase), penurunan kepala, dan urine dengan menilai konsistensi blass.

Hasil yang didapat adalah pada pukul 10.00 Wib adalah TD: 120/80 mmHg, kecepatan nadi 90/I, suhu 36⁰C, DJJ 140x/I, pembukaan 5 cm, selapur ketuban utuh, penyusupan atau molase 0, penurunan kepala 3/5 bagian, kontraksi uterus 3x/10 menit dengan durasi 20-40 detik, blass penuh 150 ml. Pada pukul 10.30 WIB, kecepatan nadi 90x/i, DJJ 140x/i, kontraksi 4x/10 menit dengan durasi 20-40 detik. Pukul 11.00 WIB, kecepatan nadi 90x/i, DJJ 145x/i kontraksi 4x/10 menit dengan durasi > 40 detik. Pukul 11.30 WIB, kecepatan nadi 85x/i, DJJ 145x/i kontraksi 4x/10 menit dengan durasi > 40 detik. Pukul 12.00 WIB, kecepatan nadi 85x/i, DJJ 145x/i kontraksi 4x/10 menit dengan durasi > 40 detik. Pukul 12.30 WIB, kecepatan nadi 85x/i, DJJ 145x/i kontraksi 5x/10 menit dengan durasi > 40 detik. Pukul 13.00 WIB, kecepatan nadi 80x/i, DJJ 140x/i kontraksi 5x/10 menit dengan durasi > 40 detik. Pukul 13.30 WIB, kecepatan nadi 80x/i, DJJ 140x/I kontraksi 5x/10 menit dengan durasi > 40 detik. Pukul 14.00 WIB,kecepatan nadi 80x/I, DJJ 135x/I kontraksi 5x/10 menit dengan durasi > 40 detik, TD:120/80 mmHg, pembukaan 9 cm, selaput ketuban utuh, penyusupan atau molase 0, penurunan 1/5 bagian. Pukul 14.30 WIB, kecepatan nadi 80x/I, DJJ 140x/I kontraksi 5x/10 menit dengan durasi >40 detik. Pukul 15.00 WIB, kecepatan nadi 80x/menit, DJJ 140x/I kontraksi 5x/10 menit dengan durasi > 40 detik, TD: 120/80 mmHg, pembukaan 10 cm, selaput ketuban utuh, penyusupan atau molase 0, penurunan kepala 0/5.

DATA PERKEMBANGAN KALA II

Dari pemeriksaan dalam ternyata ketuban masih utuh, dilakukan amniotomi dan pada pukul 15.10 WIB ketuban telah di pecahkan, warna air ketuban jernih.  Telihat kepala bayi berada 5-6 cm di vulva bidan memimpin ibu untuk meneran. Bayi laki-laki lahir spontan pada pukul 15.30 WIB, BB 3100 gram, PB 48 cm. bayi menangis spontan, bayi bugar.

DATA PERKEMBANGAN KALA III

Setelah bayi lahir dan dipastikan tidak adanya bayi kedua, segera lakukan manajemen aktif kala III.  Menyuntikkan oksitosin pada 1/3 bagian paha lateral ibu. Setelah itu melihat adanya tanda-tanda pelepasan plasenta, tidak terlihat adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat tidak semakin memanjang, tidak ada semburan darah dari vagina, uterus lembek(tidak globular), 15 menit setelah penyuntikan oksitosin pertama plasenta belum lahir, suntik oksitosin kedua, pastikan kandung kemih ibu kosong, jika plasenta tidak lahir juga dalam 15 menit, ibu di diagnosa retensio plasenta, segera pasang infuse RL 40 tetes/I, dan lakukan tindakan manual plasenta.Ssetelah plasenta lahir, segera massase untuk merangsang kontraksi. Plasenta lahir lengkap pada pukul 16.05 WIB, kotoledon 18 buah, tali pusat 45 cm, beratnya 500gr, kontraksi rahim ibu baik.

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

Setelah cek fundus pada pukul 13.10 WIB, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik. Vital sign ibu TD 120/70 mmHg, RR 30x/I, HR 80x/I, Temp 37⁰C. Jumlah perdarahan 20 cc. Pukul 16.25 WIB TD 120/70 mmHg, RR 35x/I, HR 80x/I,  jumlah perdarahan 40 cc, kontraksi baik. Pukul 17.40 WIB, TD 110/70 mmHg, RR 30x/I, HR 76x/I. Jumlah perdarahan 60 cc, komtraksi baik. Pukul 17.55 WIB TD 110/70 mmHg, RR 30x/I, HR 76x/I. Jumlah perdarahan 80 cc. kontarksi baik. Pukul 18.25 WIB TD 110/70 mmHg, RR 30x/I, HR 80x/I, Temp 37⁰C. Jumlah perdarahan 100 cc, kontraksi baik. Pukul 18.55 WIB, TD 110/70 mmHg, RR 30x/I, HR 70x/I. Jumlah perdarahan 120 cc, kontraksi ibu baik.